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Leitsätze

1. Ohne vorheriges Abrechnungsprüfverfahren nach § 275c SGB V bedarf es keiner einzelfallbezogenen Erörterung nach § 17c Abs. 2b KHG als Prozessvoraussetzung.
2. Die Behandlung reanimationspflichtiger Patienten und Patientinnen im Schockraum eines Krankenhauses begründet regelmäßig eine konkludente stationäre Aufnahme.
3. Mit einer Kodierung einer kardialen oder kardiopulmonalen Reanimation (OPS 8-771) ist regelhaft der für eine konkludente Aufnahme in das Krankenhaus erforderliche intensive Mitteleinsatz verbunden. Es bedarf deshalb keiner weiteren Begründung zur Herbeiführung der Fälligkeit der Vergütung.

A.

Problemstellung

Eine stationäre Behandlung i.S.d. § 39 Abs. 1 SGB V setzt die Aufnahme des Patienten, d.h. dessen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses, voraus. Das BSG hat zunächst eine Aufnahme in Fällen, in denen vor einer Verbringung in ein anderes Krankenhaus in der Notfallaufnahme des erstangegangenen Krankenhauses nur eine Aufnahmeuntersuchung und erste Notfallbehandlungsmaßnahmen stattgefunden haben, abgelehnt, auch wenn diese Maßnahmen in einem Schockraum durchgeführt worden waren (BSG, Urt. v. 18.05.2021 - B 1 KR 11/20 R). Diese restriktive Haltung hat es kurz danach aufgegeben, nunmehr soll eine konkludente Aufnahme vorliegen, wenn bei Aufnahmeuntersuchung und Erstbehandlung die besonderen Mittel eines Krankenhauses eingesetzt werden und ein besonders hoher Ressourcenverbrauch erfolgt, was „im Regelfall“ bei einer Behandlung in einem Schockraum oder einer Schlaganfalleinheit (Stroke Unit) der Fall sein soll (BSG, Urt. v. 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R). Für die Instanzrechtsprechung stellt sich nun die Frage, wann bei einer nur kurzzeitigen Behandlung im Krankenhaus schon von einer konkludenten Aufnahme auszugehen ist, was besonders in Fällen, in denen nur eine erfolglose Reanimation stattgefunden hat, problematisch ist.

B.

Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Eine bei der Beklagten Versicherte wurde am 30.01.2024 um 3.57 Uhr wegen des Verdachts auf eine Lungenarterienembolie unter laufender Reanimation vom Rettungsdienst in das Krankenhaus der Klägerin eingeliefert, wo sie um 4.05 Uhr im Schockraum verstarb. Die Versicherte war bereits bei Eintreffen des Rettungsdienstes kollabiert und reanimationspflichtig. Die Klägerin rechnete die DRG E64D („Respiratorische Insuffizienz, ein Belegungstag“) ab, wobei sie neben den Diagnosen nach ICD-10-GM I26.9 („Lungenembolie ohne Angabe eines akuten Cor pulmonale“), I46.9 („Herzstillstand, nicht näher bezeichnet“) sowie U69.13! („Herz-Kreislauf-Stillstand vor Aufnahme in das Krankenhaus“) den OPS 8-771 („Kardiale oder kardiopulmonale Reanimation“) kodierte. Sie gab bei den Falldaten eine Versorgung durch eine Hauptabteilung an.

Die Beklagte wies die Rechnung mit der Begründung zurück, aufgrund des nur achtminütigen Aufenthalts müsse bei fehlenden lebenserhaltenden Maßnahmen davon ausgegangen werden, dass die Versicherte bereits vor der Aufnahme verstorben sei. Auf den Hinweis der Klägerin, dass eine (erfolglose) Reanimation als lebenserhaltende Maßnahme durchgeführt worden sei, vertrat die Beklagte die Auffassung, bis zum Zeitpunkt des Todes sei weder eine Entscheidung über die Weiterführung der Behandlung noch über die Aufnahme gefallen. Eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) oder eine Erörterung der Abrechnung fanden nicht statt.

Zur Begründung der im August 2024 erhobenen Klage trug die Klägerin vor, unter Berücksichtigung der jüngsten Rechtsprechung des BSG sei eine stationäre Aufnahme in das Krankenhaus erfolgt. Die Versicherte sei stationär behandlungsbedürftig gewesen; eine Lungenarterienembolie könne ambulant nicht behandelt werden. Wenn – wie hier – Patienten kardiopulmonal instabil seien und sogar unter laufender Reanimation stünden, würden im Krankenhaus – dort örtlich im Schockraum – alle personellen und sächlichen Mittel zusammengezogen und ggf. auch von anderen Patienten abgezogen, um die beste denkbare Versorgung zur Rettung des Lebens der betroffenen Personen sicherzustellen. Nach Benachrichtigung durch den Rettungsdienst würden alle Geräte geblockt, die für die Versorgung benötigt würden, Behandlungen von nicht kritischen Patienten verschoben bzw. beendet, um die sächlichen und personellen Ressourcen freizugeben. Ggf. werde ein Operationssaal freigeräumt, um eine sofortige Operation gewährleisten zu können. Wenn die Versicherten dann einträfen, stehe das multidisziplinäre Schockraumteam bereits zur sofortigen Versorgung bereit. Zwar sei es hier nicht gelungen, das Leben der Versicherten zu retten, gleichwohl gebe es keine ressourcenintensivere Behandlung als jene in einem Schockraum. Der Einsatz von Personal, Zeit und Material sei im Schockraum sehr hoch. Oft seien mehrere Ärzte und Pflegekräfte gleichzeitig mit einem Patienten beschäftigt. Insgesamt sei die Behandlung im Schockraum extrem aufwändig und erfordere sowohl eine hochmoderne Ausstattung als auch spezialisierte Fachkräfte.

Das Sozialgericht gab der Klage statt. Die Klage sei auch ohne Durchführung eines Erörterungsverfahrens zulässig. Der Wortlaut des § 17c Abs. 2b KHG sei nach Sinn und Zweck der Erörterung teleologisch zu reduzieren, denn der Gesetzgeber sei von der Fallgestaltung ausgegangen, dass zuvor eine MD-Prüfung stattgefunden habe. Der Klägerin stehe auch der Vergütungsanspruch zu, denn gemessen an der jüngsten Rechtsprechung des BSG habe die Klägerin die Versicherte stationär behandelt. Die Rechnung sei auch fällig geworden, denn aus den übermittelten Daten nach § 301 SGB V ergebe sich, dass eine intensive Behandlung im Schockraum zur Lebenserhaltung stattgefunden habe. Mangels Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275c SGB V verweigere die Klägerin zu Recht die Herausgabe der Patientenakte, so dass die Prüfung der Erforderlichkeit der Behandlung nur auf der Grundlage der Daten nach § 301 SGB V erfolgen könne.

Die Beklagte rügte mit der Berufung, die Klage sei unzulässig, da zuvor keine Erörterung der Abrechnung erfolgt sei. Eine stationäre Behandlung habe nicht stattgefunden, denn eine über die konkreten Reanimationsmaßnahmen hinausgehende organisatorische Eingliederung der Versicherten in die Infrastruktur des Krankenhauses liege nicht vor. Es hänge vom Ausgang der Reanimation ab, ob und welche stationäre Behandlungsmaßnahmen anschließend durchgeführt würden. Eine MD-Prüfung habe nicht durchgeführt werden müssen, denn bereits aus den Daten nach § 301 SGB V ergebe sich, dass keine vollstationäre Behandlung stattgefunden habe.

Das LSG Stuttgart hat die Berufung zurückgewiesen.

Eine vorherige Erörterung der Abrechnung sei hier keine Zulässigkeitsvoraussetzung der Klage. Aus dem Umstand, dass die Regelung des Erörterungsverfahrens nach § 17c Abs. 2 Satz 2 Nr. 8 KHG Teil der Regelung des Prüfverfahrens sei und der Verortung des Absatzes 2b in § 17c KHG, der die Abrechnungsprüfung nach § 275c SGB V betreffe, ergebe sich, dass das Erörterungsverfahren Teil dieses Abrechnungsprüfverfahrens sei. Unabhängig davon fehle es an der gemäß § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG erforderlichen Regelung des Verfahrens, denn in der PrüfvV sei nur eine sich an die MD-Prüfung anschließende Erörterung geregelt, so dass die Vorschrift nicht anwendbar sei.

Der geltend gemachte Vergütungsanspruch stehe der Klägerin zu, denn die Versicherte habe Anspruch auf eine stationäre Behandlung nach § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V gehabt. Auch die Beklagte bezweifle nicht mehr, dass der durch die Lungenembolie verursachte Herzstillstand eine stationäre Behandlung erforderlich gemacht habe. Entgegen ihrer Ansicht habe diese Behandlung bereits begonnen. Die erforderliche Aufnahme in das Krankenhaus könne auch ohne ausdrückliche Aufnahmeentscheidung konkludent erfolgen. Für eine konkludente stationäre Aufnahme genüge eine parallel zur Aufnahmediagnostik stattfindende kurzzeitige Notfallbehandlung, welche die personellen und sächlichen Ressourcen des Krankenhauses in hohem Maße beanspruche. Die hohe Intensität könne sich auch aus dem Einsatz verschiedener und in ihrem engen zeitlichen und örtlichen Verbund nur stationär verfügbarer diagnostischer Maßnahmen ergeben; dies setze personelle und sächliche Ressourcen voraus, die ambulant nicht in gleicher Weise regelhaft verfügbar seien, wie sie insbesondere bei der Behandlung in einem Schockraum zum Einsatz kommen könnten. Die entscheidende Frage sei, ob die durchgeführte Behandlung in diesem konkreten räumlich-zeitlichen Zusammenhang auch bei einem Vertragsarzt praktisch durchführbar gewesen wäre.

Nach diesen Maßstäben habe eine Aufnahme zur stationären Behandlung stattgefunden. Eine Reanimation im Schockraum eines Krankenhauses sei in dieser Form nicht bei einem Vertragsarzt praktisch durchführbar und bedeute deshalb eine konkludente stationäre Aufnahme. Zwar begründe der Ort der Behandlung allein noch nicht eine konkludente Aufnahmeentscheidung; er sei aber ein Indiz dafür. Die besonderen personellen und sächlichen Ressourcen des Schockraums kämen bei Einlieferung eines reanimationspflichtigen Patienten auch zweifellos zum Einsatz.

Im vorliegenden Fall sei nach Einlieferung der Versicherten unter Einsatz aller personellen und sächlichen Mittel des Krankenhauses versucht worden, das Leben der Versicherten zu retten. Neben der Reanimationsbehandlung mit Monitoring und weiteren Diagnostiken durch ein multidisziplinäres Schockraumteam sei eine medikamentöse Lysetherapie erfolgt, die wegen der Nebenwirkungen (insbesondere starke Blutungen durch die blutverdünnende Wirkung) ausschließlich im stationären Rahmen erfolgen könne.

Die Rechnung sei auch mit Übermittlung der Daten nach § 301 SGB V fällig geworden. Der konkrete intensive Mitteleineinsatz ergebe sich bereits aus den kodierten Diagnosen und dem OPS, mit denen regelhaft ein für die konkludente Aufnahme erforderlicher intensiver Mitteleinsatz verbunden sei.

C.

Kontext der Entscheidung

1. Das LSG Stuttgart hält die Klage ungeachtet des Umstandes, dass die in § 17c Abs. 2b KHG vorgeschriebene Erörterung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus nicht stattgefunden hat, für zulässig. Es meint, das Erörterungsverfahren sei nur erforderlich, wenn zuvor eine Abrechnungsprüfung nach § 275c SGB V stattgefunden habe. In der PrüvV 2021, die für alle Prüfungen bei Patienten, die ab dem 01.01.2022 aufgenommen worden sind, gilt (§ 14 Abs. 1 PrüvV 2021), wird in § 9 PrüvV 2021 nur ein Erörterungsverfahren nach einer MD-Prüfung geregelt. In den nach § 17c Abs. 2 Satz 4 KHG vereinbarten Gemeinsamen Umsetzungshinweisen vom 29.11.2021 (https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/krankenversicherung_1/krankenhaeuser/abrechnung/abrechnungspruefung/2021_11_19_Gemeins_Umsetzungshinweise_PruefvV_EV_barrierefrei.pdf; zuletzt abgerufen am 22.04.2026) wird dazu ausgeführt, zwar könne man nach der Gesetzesbegründung der Auffassung sein, dass in allen Fällen einer Klage ein Erörterungsverfahren vorauszugehen habe. Die Schiedsstelle habe jedoch nur ein Verfahren im Anschluss an eine MD-Prüfung festgelegt, da der von ihr festzusetzende Regelungsgegenstand ausschließlich das Prüfverfahren nach § 275c SGB V sei. Somit sei ein Erörterungsverfahren im Vorfeld einer Klage nur durchzuführen, wenn eine MD-Prüfung stattgefunden habe. Bei allen sonstigen Abrechnungsstreitigkeiten sei aus Sicht der Vertragspartner die Erörterung der Rechtmäßigkeit der Abrechnung nicht Voraussetzung der Zulässigkeit der Klage (S. 18 f.).

Die gesetzliche Regelung ist nicht eindeutig: Einerseits wird die Erörterung als Klagevoraussetzung in § 17c Abs. 2b KHG unabhängig von dem in Absatz 2 behandelten Prüfverfahren geregelt; nach dem Gesetzeswortlaut muss eine der Klage vorangegangene Erörterung der Abrechnung ausnahmslos durchgeführt werden. Andererseits ist die Regelung des Verfahrens für eine einzelfallbezogene Erörterung in Nr. 8 Gegenstand des Katalogs der Regelungsinhalte in § 17c Abs. 2 Satz 2 KHG, was für eine Verknüpfung mit dem Prüfverfahren spricht. Zwingend ist dieser Schluss allerdings nicht; man kann auch annehmen, dass der Gesetzgeber nur an systematisch falscher Stelle den Vertragsparteien neben der Regelung des Prüfverfahrens auch die – getrennt zu sehende – Regelung des Erörterungsverfahrens aufgegeben hat. Hierfür spricht, dass für die Regelung des Erörterungsverfahrens in § 17c Abs. 2 Satz 5 KHG weiter gehende Vorgaben erfolgen und in § 17c Abs. 2 Satz 6 KHG zwischen der Vereinbarung „nach Satz 1“ (d.h. zum Prüfverfahren nach § 275c SGB V) und der Vereinbarung zum Erörterungsverfahren nach Satz 5 („oder Satz 5“) unterschieden wird. Da für beide Vereinbarungen bei nicht fristgerechtem Zustandekommen die Festsetzung durch die Schiedsstelle angeordnet wird, ist unverständlich, warum diese bei der Festsetzung der PrüfvV 2021 gemeint hat, sie dürfe eine Erörterung nur im Zusammenhang mit einer MD-Prüfung regeln. Der Gesetzgeber ist ausweislich der Gesetzesbegründung auch nicht von einem Zusammenhang von Erörterungs- und Prüfungsverfahren ausgegangen, vielmehr wird darauf hingewiesen, eine einzelfallbezogene Erörterung könne bereits vor Einschaltung des MD stattfinden, so dass bei Einigung dann eine aufwändige Prüfung entbehrlich sei (BT-Drs. 19/13397, S. 88). Für die Erforderlichkeit einer vorherigen Erörterung spricht auch das mit § 17c Abs. 2b KHG verfolgte Ziel einer Entlastung der Sozialgerichte, das schon im ursprünglichen Gesetzesentwurf genannt wurde (BT-Drs. 19/13397, S. 87 f.) und nochmals in der Begründung des Ausschusses, durch den unter anderem der Einwendungsausschluss in § 17 Abs. 2b Satz 3 KHG und die Vorgaben zum Erörterungsverfahren in § 17c Abs. 2 KHG eingefügt wurden, betont wird (BT-Drs. 19/14871, S. 113). Soweit das BSG das Erörterungsverfahren als Teil des Abrechnungsprüfungsverfahrens bezeichnet hat (BSG, Urt. v. 14.11.2024 - B 1 KR 32/23 R Rn. 20), ging es allein um die (inzwischen in § 17c Abs. 2b Satz 3 KHG geklärte) kostenrechtliche Frage einer Erstattungsfähigkeit von Anwaltskosten für ein Erörterungsverfahren.

Allerdings führt die Annahme, dass § 17 Abs. 2b KHG für alle Abrechnungsstreitigkeiten eine vorherige Erörterung des Streitstoffs als Zulässigkeitsvoraussetzung einer Klage anordnet, nicht zu einer Unzulässigkeit der Klage. Dem LSG Stuttgart ist zuzustimmen, dass nach dem eindeutigen Wortlaut des § 17c Abs. 2b Satz 1 KHG die Erörterung Zulässigkeitsvoraussetzung nur in den Fällen ist, in denen die Patienten nach Inkrafttreten der Regelung des Erörterungsverfahrens aufgenommen worden sind. Und da § 9 PrüfvV 2021 nur ein Verfahren nach Durchführung einer MD-Prüfung regelt, fehlt es bei sonstigen Klagen um eine Abrechnung an der Voraussetzung für ein Eingreifen des § 17c Abs. 2b KHG. Zwar mag die (nachträglich rückwirkend eingefügte) Bestimmung, dass die Pflicht zur Erörterung erst nach Inkrafttreten der bis zum 30.06.2020 zu treffenden Vereinbarung zum Verfahren (§ 17c Abs. 2 Satz 5 KHG) gilt, obwohl § 17b Abs. 2b KHG bereits zum 01.01.2020 in Kraft getreten war, nur zur Klarstellung für diese Übergangszeit gedient haben (vgl. A. Daum in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 109 Rn. 345, Stand: 13.10.2025), der Wortlaut ist aber eindeutig, so dass für Klagen, die nicht von der Regelung des § 9 PrüfvV 2021 erfasst werden, mangels einer Vereinbarung die Zulässigkeitsvoraussetzung einer vorherigen Erörterung nicht gilt.

2. Es ist nicht verwunderlich, dass die Instanzgerichte in Fällen, in denen im Krankenhaus nur eine kurzzeitige Notfallbehandlung stattgefunden hat und die Patienten noch in der Notfallaufnahme verstorben sind, trotz vergleichbarer Sachverhalte zu unterschiedlichen Ergebnissen gekommen sind, denn die bisherige Rechtsprechung des BSG ist nicht eindeutig und bietet Raum für unterschiedliche Deutungen.

Eine konkludente Aufnahme soll nach dem „Stroke-Unit-Urteil“ (BSG, Urt. v. 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R) vorliegen, wenn der Einsatz der krankenhausspezifischen personellen und sächlichen Ressourcen eine hohe Intensität aufweist. Diese hohe Intensität kann sich auch aus dem Einsatz personeller und sächlicher Ressourcen zur Durchführung in ihrem engen zeitlichen und örtlichen Verbund nur stationär verfügbarer diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen ergeben. Dazu trifft das BSG Aussagen, die für unterschiedliche Ergebnisse herangezogen werden können: Einerseits soll ein intensiver Mitteleinsatz bei einer Notfallbehandlung im Schockraum oder einer zertifizierten Schlaganfallstation „im Regelfall“ gegeben sein, andererseits soll aber nicht bereits der Ort der Behandlung die konkludente Aufnahme begründen, also nicht „automatisch“ allein wegen der Behandlung im Schockraum von einer konkludenten Aufnahme auszugehen sein. Zudem verlangt das BSG, die Mittel des Schockraums bzw. der Stroke Unit müssten in erheblichen Umfang tatsächlich benötigt und auch genutzt werden, lässt es also nicht ausreichen, dass diese Mittel vorhanden sind und eingesetzt werden könnten, im konkreten Fall aber nicht erforderlich waren. Gleichzeitig soll aber auch ein geplanter Mitteleinsatz ausreichen, wenn der Behandlungsplan Chancen auf Verwirklichung gehabt hätte. In einer weiteren Entscheidung hat es dann die Inanspruchnahme der besonderen Mittel eines Krankenhauses darin gesehen, dass personelle und sächliche Mittel für den Fall von Komplikationen während einer ambulanten Behandlung exklusiv für die behandelte Person vor- und freigehalten worden waren (BSG, Urt. v. 20.03.2024 - B 1 KR 37/22 R). Bemerkenswert sind die Ausführungen in einem Nichtannahmebeschluss, in dem das BSG in einem Fall, in dem vor einer Verlegung die Erstbehandlung wegen eines Schlaganfalls in der Ambulanz eines Krankenhauses stattgefunden hatte, darauf hinweist, nicht der Ort der Behandlung, sondern der enge räumlich-zeitliche Zusammenhang des Mitteleinsatzes sei maßgeblich. Demgemäß sei zu fragen, ob die durchgeführte Behandlung in diesem konkreten räumlich-zeitlichen Zusammenhang auch bei einem Vertragsarzt praktisch durchführbar gewesen wäre. Zudem sieht sich das BSG zu der Bemerkung veranlasst, schon „aus Rechtsgründen“ sei bei einem Schlaganfall regelmäßig eine konkludente stationäre Aufnahme gerechtfertigt, weil für dessen Behandlung eine rasche und intensive Diagnostik, die ambulant so nicht verfügbar sei, von wesentlicher Bedeutung sei (BSG, Beschl. v. 04.08.2025 - B 1 KR 41/24 B Rn. 18 f.).

Auf der Grundlage dieser Rechtsprechung dürften regelmäßig in den Fällen, in denen im erstangegangenen Krankenhaus vor einer Verlegung in das weiterbehandelnde Krankenhaus die Notfallbehandlung in einem Schockraum oder einer Schlaganfalleinheit stattgefunden hat, die Voraussetzungen für eine konkludente Aufnahme zu bejahen sein. Hierfür spricht schon, dass die dort vorhandene Bündelung personeller und sächlicher Mittel „im Regelfall“ eine stationäre Behandlung begründen soll, so dass nur dann, wenn ausnahmsweise diese Mittel nicht erforderlich waren, eine Aufnahme zu verneinen wäre. Ohnehin soll nach dem zitierten Beschluss jede Erstbehandlung in einem Krankenhaus wegen eines Schlaganfalles zu einer stationären Behandlung führen (also nicht nur in einer Stroke Unit) – was dann wohl auch in Fällen gelten müsste, bei denen sich herausstellt, dass kein Schlaganfall, sondern z.B. eine zerebrale Blutung vorlag (vgl. SG Aurich, Urt. v. 12.12.2023 - S 48 KR 218/18; LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 22.02.2023 - L 7 KA 70/19 WA), denn die Diagnostik ist ja bereits bei dem Verdacht auf einen Schlaganfall geboten. Hat das BSG diese Konsequenz bedacht? Und gilt die Erwägung, eine – ambulant nicht leistbare – umfangreiche und schnelle Diagnostik sei wesentlich für die weitere Behandlung nicht auch bei anderen Krankheitsbildern?

Keine klaren Kriterien gibt es für die Fallkonstellationen der vorliegenden Art, in denen der Patient nach kurzer Reanimation im Krankenhaus verstirbt. Dabei kann es für die Lösung keinen Unterschied machen, ob der Patient im Schockraum verstirbt (so im Fall LSG Essen, Urt. v. 11.06.2025 - L 10 KR 353/24 KH) oder auf einer Intensivstation, in die er zur Reanimation gebracht worden war (wie in den Fällen des LSG Stuttgart, Urt. v. 18.03.2024 - L 4 KR 1217/22 und des LSG Celle-Bremen, Urt. v. 08.01.2025 - L 4 KR 420/22), denn der Ort der Behandlung soll ja nicht maßgeblich sein. Betrachtet man dazu ergangene LSG-Urteile aus jüngster Zeit, ist festzustellen, dass sich zwar alle auf das BSG beziehen, aber unterschiedliche Aspekte für ihre Lösungen heranziehen. Ein Senat des LSG Essen hat in einem Fall, in dem im Schockraum noch eine 23-minütige (erfolglose) Reanimation erfolgte, auf den tatsächlichen Ressourcenverbrauch abgestellt und gemeint, die Gabe von Adrenalin und die Durchführung zweier Blutgasanalysen sowie eines EKG begründe keinen für eine konkludente Aufnahmeentscheidung erforderlichen intensiven Mitteleinsatz (LSG Essen, Urt. v. 11.06.2025 - L 10 KR 353/24 KH). Ähnlich hat das LSG Celle in der bloßen kurzzeitigen Fortführung der Reanimation auf der Intensivstation ohne Durchführung weiterer diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen keine stationäre Aufnahme gesehen; die besonderen Mittel der Intensivstation seien weder eingesetzt noch benötigt worden (LSG Celle-Bremen, Urt. v. 08.01.2025 - L 4 KR 420/22). Ein anderer Senat des LSG Stuttgart hat dagegen bei einer nur sechsminütigen Notfallbehandlung auf der Intensivstation mit Fortführung der Reanimation und Durchführung eines EKG, einer Blutgasanalyse und einer Echokardiographie eine vollstationäre Behandlung bejaht (LSG Stuttgart, Urt. v. 18.03.2024 - L 4 KR 1217/22).

Der im vorliegenden Fall erkennende Senat des LSG Stuttgart hat nur auf die Einleitung einer Lysetherapie abgestellt (wobei die Behauptung, diese sei nur stationär möglich, so nicht zutrifft, denn Lysebehandlungen werden auch schon durch Notärzte eingeleitet), aber sonst keine Feststellungen zu den durchgeführten Maßnahmen getroffen und schlicht behauptet, das multidisziplinäre Team und die im Schockraum vorhandenen besonderen apparativen Mittel seien „in erheblichem Umfang“ zum Einsatz gebracht worden. Ein anderer Senat des LSG Essen hat bei einer 20-minütigen Reanimation zwar eingeräumt, die Reanimationsversuche mit der Gabe von Suprarenin, das EKG und die Blutgasanalyse seien isoliert betrachtet auch ambulant möglich und zählten nicht zu den besonderen Mitteln eines Krankenhauses. Er hat aber gemeint, bei der gebotenen Gesamtbetrachtung sei von der intensiven Inanspruchnahme der Ressourcen des Krankenhauses auszugehen. Dabei stützt er sich auf die Schilderung des Krankenhauses, dass bei Reanimationsfällen die gesamten Ressourcen des Schockraums vollständig vorgehalten würden. In diesem Rahmen kümmere sich ein Team von sechs bis sieben Mitarbeitenden, von denen mindestens zwei Ärzte seien, ununterbrochen und mit verschiedenen Aufgaben betraut um den Patienten. Es erfolge ein Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams diverser Facharztrichtungen und damit der erforderliche intensive Einsatz der Ressourcen des Krankenhauses, die ambulant nicht in vergleichbarer Weise verfügbar wären. Interessant ist, dass der Senat zugleich auch den Vortrag des klagenden Krankenhauses aufgreift, mit der Anmeldung eines reanimationspflichtigen Patienten werde sofort ein multiprofessionelles Behandlungsteam ausschließlich für dessen Behandlung bereitgestellt und ein Bett auf der Intensivstation reserviert. Es sieht daher auch wegen des Umstandes, dass intensivmedizinische Behandlungsressourcen ausschließlich für den Versicherten freigehalten und entsprechende Vorkehrungen im Rahmen der Dienst- und Raumbelegungspläne getroffen worden seien, eine konkludente Aufnahme (LSG Essen, Urt. v. 04.02.2026 - L 11 KR 151/24 KH).

Bislang kann praktisch jede dieser Entscheidungen das BSG für sich in Anspruch nehmen. Stellt man auf die Aussage ab, die in einem Schockraum vorhandenen Mittel müssten auch tatsächlich in erheblichem Umfang eingesetzt und benötigt worden sein, liegt es nahe, bei einer nur kurzzeitigen Behandlung und wenigen therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen einen intensiven Mitteleinsatz zu verneinen. Das BSG hat in seinem letzten Urteil formuliert, je intensiver der Mitteleinsatz sei, desto geringere Anforderungen seien an die Dauer des Aufenthaltes zu stellen (BSG, Urt. v. 20.03.2024 - B 1 KR 37/22 R Rn. 23). Bei einer kurzen Reanimation muss man dann schon in dem Bereitstellen eines multiprofessionellen Behandlungsteams den für die Annahme einer konkludenten Aufnahme erforderlichen intensiven Mitteleinsatz sehen, auch wenn dieses Team nur wenige konkrete Behandlungsmaßnahmen durchgeführt hat. Dass in einem solchen Fall tatsächlich sechs bis sieben Personen einschließlich zweier Ärzte sich ununterbrochen ausschließlich mit dem Notfallpatienten beschäftigen, erscheint auf den ersten Blick nicht wahrscheinlich. Allerdings soll es ja ausreichen, dass ein intensiver Mitteleinsatz beabsichtigt war, so dass argumentiert werden könnte, das Behandlungsprotokoll habe weitere Maßnahmen vorgesehen, die wegen des Versterbens nicht mehr zum Einsatz gekommen seien. Das würde dann wieder die Frage aufwerfen, wie bei einem Notfall die Erfolgschancen einer „geplanten“ intensiven Behandlung beurteilt werden könnten.

Irritierend und geeignet für weitere Unsicherheit zu sorgen sind die Ausführungen des BSG in dem Nichtannahmebeschluss. Nimmt man die Aussage ernst, maßgeblich sei, ob die konkrete Behandlung auch bei einem Vertragsarzt möglich gewesen wäre, lässt sich eigentlich in fast jeder Konstellation argumentieren, in dieser Form hätte die Behandlung ambulant nicht durchgeführt werden können. Dies würde etwa für eine Beobachtung in einer Brustschmerzambulanz (Chest Pain Unit), in denen Patienten bei einem Verdacht auf einen Herzinfarkt für mehrere Stunden zur Überwachung aufgenommen werden (vgl. Makoski, jurisPR-MedizinR 2/2024 Anm. 1) oder einer an die Notfallaufnahme angeschlossenen „Decision Unit“ (Entscheidungs- oder Beobachtungseinheit), wo Patienten unter Beobachtung bis zur endgültigen Entscheidung über die Weiterbehandlung weiter untersucht werden können (vgl. den Fall des LSG Berlin-Potsdam, Urt. v. 20.03.2025 - L 9 KR 42/23), gelten, denn unter ambulanten Bedingungen könnte – zumal außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten – eine vergleichbare längerfristige Versorgung und Betreuung kaum erfolgen.

Ob man, wie das LSG Essen meint (LSG Essen, Urt. v. 04.02.2026 - L 11 KR 151/24 KH), auch bei Notfallbehandlungen wegen der Bereitstellung eines Behandlungsteams und Reservierung eines Bettes auf der Intensivstation für den angekündigten Patienten von einer konkludenten Aufnahme ausgehen kann, erscheint zweifelhaft (Knispel, jurisPR-SozR 17/2025 Anm. 1). Bei Notfallbehandlungen erfolgt lediglich eine Priorisierung, d.h. das vorhandene Personal wird vorrangig für die Behandlung des Patienten eingesetzt, der der Hilfe am dringendsten bedarf. Nur insoweit werden Ressourcen „freigehalten“. Im Fall des BSG erfolgte demgegenüber im Vorfeld des geplanten ambulanten Eingriffs eine konkrete Personal- und Raumplanung; es stand schon im Vorhinein fest, dass OP-Saal und OP-Team ausschließlich für eine evtl. notwendig werdende Notsectio freigehalten wurden.

3. Das BSG hat im „Stroke-Unit-Urteil“ verlangt, dass aus den bei der Abrechnung mitgeteilten Daten der konkrete intensive Mitteleinsatz deutlich wird; nur dann wird die Vergütung fällig. Die Angabe der Diagnosen des ICD-10-GM und Nummern des OPS genügt nur dann, wenn die kodierten OPS-Kodes untrennbar mit einem intensiven Mitteleinsatz zumindest regelhaft verbunden sind (BSG, Urt. v. 29.08.2023 - B 1 KR 15/22 R Rn. 26). Das BSG verweist bei seiner Forderung nach Mitteilung des Mitteleinsatzes auf seine Rechtsprechung zur Informationspflicht des Krankenhauses bei atypischen Fallgestaltungen (vgl. BSG, Urt. v. 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R), die das Krankenhaus wegen des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und Krankenkasse verpflichtet, der Krankenkasse „ungefragt“ den Grund für eine ausnahmsweise stationäre Behandlung mitzuteilen. Das Landessozialgericht meint hier, mit der Kodierung einer kardialen oder kardiopulmonalen Reanimation (OPS 8-771) sei regelhaft der eine konkludente Aufnahme rechtfertigende Mitteleinsatz verbunden. Da sich aus dem OPS 8-771 nicht ergibt, an welchem Ort die Reanimation durchgeführt worden ist, wäre dieser Schluss nur gerechtfertigt, wenn auch eine Reanimation in einer „normalen“ Notfallaufnahme eines Krankenhauses schon diesen Mitteleinsatz bedeuten würde. Das Landessozialgericht stellt aber selbst darauf ab, dass hier die besonderen Mittel des Schockraums eingesetzt worden waren – und das ergibt sich gerade nicht aus dem OPS. Vermutlich wird kaum einmal allein aufgrund der kodierten Diagnosen und OPS bei einer nur kurzzeitigen Behandlung erkennbar sein, dass es tatsächlich zu einem intensiven Mitteleinsatz gekommen ist, so dass ergänzende Angaben des Krankenhauses erforderlich sind. Wenn das BSG eine Parallele zu den Begründungspflichten bei stationärer Erbringung einer regelhaft ambulant durchführbaren Operation sieht, spricht das dafür, von den Krankenhäusern eine weiter gehende Begründung zu verlangen. Bejaht man auch bei einer kurzzeitigen (erfolglosen) Reanimation im Schockraum den intensiven Mitteleinsatz, würde genügen, wenn das Krankenhaus den Behandlungsort benennt. Ansonsten wären weiter gehende Angaben zu den durchgeführten Maßnahmen erforderlich.

D.

Auswirkungen für die Praxis

Bis zu einer Entscheidung des BSG, in der das BSG für die Annahme einer konkludenten Aufnahme klarere und präzisere Kriterien aufstellt, werden sicher noch weitere Instanzentscheidungen ergehen, die zu divergierenden Ergebnissen kommen, obwohl sie sich auf die bisherigen Entscheidungen beziehen. Erfreulicherweise sind schon mehrere Revisionen zu dem Komplex anhängig, so dass das BSG zum einen „Anschauungsmaterial“ hat und es einen Überblick über verschiedene Konstellationen erhält. Zum anderen bieten mehrere Entscheidungen zu verschiedenen Fallgestaltungen die Chance, daraus auch für andere Fälle Maßstäbe abzuleiten, die dann hoffentlich zu einer einheitlicheren Rechtsprechung führen. Die gegenwärtige Situation ist unbefriedigend, da weder für Krankenhäuser noch Kassen abschätzbar ist, wie die Gerichte im Streitfall entscheiden werden.