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Orientierungssatz zur Anmerkung

Der ersatzlose Wegfall des § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 als Regelung für die Herabsetzung der Versicherungsleistung im Fall des reduzierten Nettoeinkommens des Versicherungsnehmers führt für den Versicherer nicht zu einer unzumutbaren Härte i.S.d. § 306 Abs. 3 BGB. Er ist von ihm hinzunehmen. Daran ändert sich auch dann nichts, wenn der Versicherer geltend macht, er habe sich für eine „modifizierte Summenversicherung mit Bereicherungsverbot“ nur im Hinblick auf die Herabsetzungsklausel entschieden. Eine Klauselersetzung wird damit nicht notwendig. Sie bleibt in Ansehung der §§ 203 Abs. 4, 164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 VVG unwirksam.

A.

Problemstellung

Mit Urteil vom 06.07.2016 (IV ZR 44/15 - BGHZ 211, 51) hatte der IV. Zivilsenat § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 – hierin geregelt war die Befugnis des Versicherers, den Krankentagegeldsatz bei gesunkenem Nettoeinkommen des Versicherten herabzusetzen – wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot i.S.v. § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB für unwirksam erklärt und eine Lückenfüllung durch ergänzende Vertragsauslegung abgelehnt. Damit stellte sich für die private Krankentagegeldversicherung aus Sicht der Versicherer ein strukturelles Problem für den Vertragsbestand. In laufenden, für den Versicherer nach § 206 VVG nicht ordentlich kündbaren Verträgen nämlich war der bezifferte Tagessatz von der Entwicklung des tatsächlichen Nettoeinkommens entkoppelt.

Um diesen – vermeintlichen – sich hieraus ergebenden Nachteil zu beseitigen, reagierten die Versicherer mit Bedingungsanpassungen nach den §§ 203 Abs. 4, 164 VVG. Beabsichtigt war die Ersetzung der unwirksamen Klausel durch eine „transparente“ Neuregelung, die die Herabsetzung der Versicherungsleistung bei reduziertem Nettoeinkommen des Versicherungsnehmers wieder ermöglichte. Der Möglichkeit der Klauselersetzung hat der Senat in einem Individualklageverfahren für die Herabsetzung der Versicherungsleistung bei vermindertem Nettoeinkommen des Versicherten bereits mit Urteil vom 12.03.2025 (IV ZR 32/24 - BGHZ 243, 180) eine Absage erteilt. Die hier besprochene Entscheidung vom 13.05.2026 ist das verbandsklagerechtliche Pendant.

Behandelt hat der BGH in dieser Entscheidung maßgeblich zwei entscheidende Fragen – nämlich 1. Kann ein qualifizierter Verband die Wirksamkeit einer Bedingungsanpassung überhaupt kollektiv angreifen? Und 2. Ist das Tatbestandsmerkmal „notwendig“ in § 164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 VVG restriktiv auszulegen?

B.

Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Der Kläger – ein nach § 4 UKlaG eingetragener qualifizierter Verein – nahm den Versicherer nach erfolgloser Abmahnung darauf in Anspruch, es zu unterlassen, sich auf die im Wege der Bedingungsanpassung 2018 einbezogenen Klauseln zu berufen sowie auf die Erstattung der Abmahnkosten. Die Vorinstanzen hielten die Anpassungen für wirksam. Das Berufungsgericht bejahte die Notwendigkeit der Ersetzung nach § 164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 VVG, hielt die Neuregelungen für inhaltlich wirksam und die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 164 Abs. 1 Satz 2 VVG für gewahrt. Die Revision hatte schließlich Erfolg. Der Senat hielt die Sache für entscheidungsreif und entschied die Sache daher ohne zurückzuverweisen selbst.

Der Senat bestätigt eingangs in seinen Entscheidungsgründen – das wurde insoweit von der Revisionserwiderung schließlich auch nicht mehr angegriffen – die analoge Anwendung des § 1 UKlaG auf die Kontrolle einer Bedingungsanpassung. Tragend ist der Schutzzweck – der Kunde soll nämlich nicht durch den Hinweis auf neue Bedingungen missbräuchlich davon abgehalten werden, seine Rechte aus den ursprünglich vereinbarten Bedingungen geltend zu machen. Der Rechtsverkehr soll von „Scheinbindungen“ freigehalten werden. Dieses Ziel würde nach Auffassung des BGH indes dann nicht vollumfänglich erreicht, wenn die generelle Einbeziehung veränderter Klauseln allein im Individualprozess überprüfbar wäre.

Der BGH prüft die tatbestandlichen Voraussetzungen der Klauselersetzung nach § 164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 VVG zweischrittig. Er trennt insoweit klar zwischen der Eröffnung des Anwendungsbereichs zum einen und der Notwendigkeit der Klauselersetzung zum anderen.

§ 4 Abs. 4 AVB/KT a.F. berechtigte den Versicherer zur Herabsetzung der im Versicherungsfall geschuldeten Leistung. Die Klausel betraf damit unmittelbar Leistungspflichten und Ansprüche. Die Feststellung des BGH zur Unwirksamkeit erzeugte daher eine Regelungslücke, die den Anwendungsbereich des Ersetzungsrechts nach Auffassung des BGH zugunsten des Krankentagegeldversicherers grundsätzlich eröffnet hat (BGH, Urt. v. 12.03.2025 - IV ZR 32/24).

Die Notwendigkeit der Klauselersetzung hat der BGH schließlich verneint. Die Notwendigkeit der Klauselersetzung setzt tatbestandlich voraus, dass die allgemeinen Voraussetzungen einer ergänzenden Vertragsauslegung erfüllt sind. Es darf also kein dispositives Gesetzesrecht zur Lückenfüllung zur Verfügung stehen. Zudem muss es für den Versicherer nach § 306 Abs. 3 BGB unzumutbar sein, an dem lückenhaften Vertrag festgehalten zu werden.

Bereits zu § 172 VVG a.F. war anerkannt, dass eine im Ersetzungsweg eingeführte Regelung nur dann wirksam ist, wenn sie zulässiger Inhalt einer richterlichen ergänzenden Vertragsauslegung sein könnte, einschließlich der Prüfung, ob nicht der ersatzlose Wegfall hinzunehmen ist (BGH, Urt. v. 12.10.2005 - IV ZR 162/03 - BGHZ 164, 297). Die dort noch vorgenommene Differenzierung zwischen Verfahrensvoraussetzungen des Treuhänderverfahrens und materieller Kontrolle ist mit der Abschaffung des Treuhänderverfahrens und der unmittelbaren Verweisung auf gerichtliche Kontrolle entfallen (BT-Drs. 16/3945, S. 100).

Der Gesetzgeber wollte das Schutzniveau nicht absenken, sondern die Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung wahren. Das Anpassungsrecht rechtfertigt sich daher nur vor dem Hintergrund der Unkündbarkeit (BGH, Urt. v. 11.12.2024 - IV ZR 498/21 Rn. 38 - BGHZ 242, 249) und nur bei „unabweisbarem Anpassungsbedarf“ (BT-Drs. 12/7595, S. 105, 112). Ein solcher fehlt jedoch, wenn die die Unwirksamkeit tragenden gesetzlichen Wertungen den ersatzlosen Wegfall verlangen oder die ersatzlose Streichung jedenfalls auch zu einer angemessenen, den typischen Parteiinteressen Rechnung tragenden Lösung führt. In diesen Fällen ist eine Klauselersetzung zur Fortführung des Vertrags nicht i.S.v. § 164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 VVG notwendig.

Das dergestalt eingeschränkte Verständnis der §§ 203 Abs. 4, 164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 VVG führt – wie der Senat weiter entschieden und im Einzelnen begründet hat (BGH, Urt. v. 12.03.2025 - IV ZR 32/24 Rn. 23 - BGHZ 243, 180) – in systematischer Hinsicht auch nicht zu einem Widerspruch mit den §§§ 203 Abs. 4, 164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 2 VVG. § 164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 2 VVG behält einen eigenständigen Anwendungsbereich – nämlich dort, wo eine ergänzende Vertragsauslegung wegen vorrangigen dispositiven Rechts ausscheidet, dessen Anwendung aber zu unzumutbarer Härte führen würde. Gegenüber § 172 Abs. 2 VVG a.F. ist § 164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 2 VVG lediglich klarstellend.

Die Auslegung stellt nach den Ausführungen des BGH zudem auch sicher, dass die Beschränkungen aus Art. 6 Abs. 1 RL 93/13/EWG beachtet werden. Auf die Frage, ob dem nationalen Gesetzgeber Spielraum für eine Sonderregelung bleibt, kommt es nicht an. Die von der Revisionserwiderung angeführten Entscheidungen (EuGH, Urt. v. 15.06.2023 - C-520/21: Rückabwicklung; EuGH, Urt. v. 23.11.2023 - C-321/22 Rn. 85 ff.) stützen deren Standpunkt nicht. Eine Vorlage nach Art. 267 AEUV war daher nicht veranlasst.

Der Wegfall der Herabsetzungsbefugnis stört das Äquivalenzverhältnis nicht einschneidend. Der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung ist immanent, dass die Leistung vom versicherten Risiko abweichen kann – nach oben wie nach unten. Der Vortrag, es handle sich um eine „modifizierte Summenversicherung mit Bereicherungsverbot“, weil die Entscheidung für die Summenversicherung nur im Hinblick auf die Herabsetzungsklausel getroffen worden sei, verfängt nach Auffassung des IV. Zivilsenats nicht. Die Abweichung beruht auf der vom Versicherer zu verantwortenden Unwirksamkeit seiner eigenen Klausel. Das Verhältnis von Versicherungsleistung und Prämie bleibt im Übrigen aber unangetastet.

Damit scheidet auch eine Berufung auf die 2. Alternative aus. § 561 ZPO greift in dem Fall nicht. Der Unterlassungsanspruch aus den §§ 1, 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 UKlaG besteht, ebenso der Anspruch auf Erstattung der Abmahnkosten nach § 5 UKlaG, § 13 Abs. 3 UWG nebst Zinsen.

C.

Kontext der Entscheidung

Die Entscheidung des BGH ist die dritte Entscheidung zur Problematik der Herabsetzungsbefugnis und Klauselersetzungsmöglichkeit innerhalb der letzten zehn Jahre. Nachdem der BGH zunächst die Unwirksamkeit der Klausel zur Herabsetzungsbefugnis festgestellt hat (BGH, Urt. v. 06.07.2016 - IV ZR 44/15 - BGHZ 211, 51), hat er der Klauselersetzung im Individualprozess eine Absage erteilt (BGH, Urt. v. 12.03.2025 - IV ZR 32/24 - BGHZ 243, 180) und nunmehr im Verbandsklageverfahren (hier). Neu sind im Wesentlichen die prozessuale Öffnung und die ausführliche Verteidigung seiner Dogmatik gegen die deutliche Kritik der Versicherer.

Die analoge Anwendung des § 1 UKlaG knüpft an BGH, Urt. v. 12.12.2007 - IV ZR 130/06 - BGHZ 175, 28 (zu § 178g Abs. 3 VVG a.F.) an. Gegenstand der Verbandsklage ist nicht die Klausel „als solche“, sondern die Einbeziehung im Wege der Bedingungsanpassung – daher die Tenorierung „soweit … nach § 164 i.V.m. § 203 Abs. 4 VVG im Wege einer Bedingungsanpassung einbezogen“.

Der Senat bleibt insoweit seiner bisherigen Linie treu, die einseitige Anpassungsbefugnisse in der PKV restriktiv zu handhaben – von der Prämienanpassungs-/Treuhänderrechtsprechung über BGH, Urt. v. 11.12.2024 - IV ZR 498/21 Rn. 38 - BGHZ 242, 249 (Rechtfertigung des Anpassungsrechts nur aus der Unkündbarkeit) bis zur hier bestätigten Verknüpfung von § 164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 VVG mit den Voraussetzungen der ergänzenden Vertragsauslegung (vgl. auch BGH, Urt. v. 18.12.2024 - IV ZR 151/23 Rn. 35 - VersR 2025, 229).

Durch die Bestätigung der Vereinbarkeit mit Art. 6 Abs. 1 RL 93/13/EWG hat der BGH seine Entscheidung zudem insofern unionsrechtlich „abgesichert“, als durch diese Feststellung einer denkbaren Vorlage der Boden entzogen ist.

D.

Auswirkungen für die Praxis

Neu ist an der Entscheidung insbesondere die prozessuale Öffnung über § 1 UKlaG analog und – praktisch besonders bedeutsam – der Hebel des § 11 UKlaG für Parallelmandate. Die Entscheidung im Übrigen – so zur restriktiven Auslegung – ist letztlich nicht neu. Allerdings setzt sich der BGH erstmals ausführlich mit den kritischen Versicherereinwänden auseinander.

I. Für die Versicherungsnehmer bedeutet das Folgendes:

Beruht eine Herabsetzung des Krankentagegeldes auf § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 oder auf der 2018 im Anpassungsweg eingefügten Nachfolgeregelung, ist sie unwirksam. Geschuldet ist der einzelvertraglich bezifferte Tagessatz; und zwar unabhängig vom tatsächlichen Nettoeinkommen.

Für den Fall, dass in der Vergangenheit von dem Versicherer auf Grundlage der unwirksamen Klauselersetzung zu geringe Krankentagegelder gezahlt wurden, kann die sich ergebende Differenz nachgefordert werden, wobei die Nachzahlungsansprüche (Differenz zwischen geschuldetem und gezahltem Tagessatz für alle abgerechneten Arbeitsunfähigkeitszeiten) der regelmäßigen Verjährung unterliegen. Hieran ändert die Entscheidung des BGH nichts.

Nach der Rechtskraft des Unterlassungsurteils kann sich der einzelne Versicherungsnehmer nun auch im Individualprozess wegen § 11 UKlaG auf die Wirkung des Urteils berufen. Die Berufung des Verwenders auf die Klausel ist dann unwirksam. Das erspart in Parallelfällen die vollständige Wiederholung der Klauselkontrolle – vorausgesetzt natürlich, die Vertragssituation entspricht derjenigen, die der Entscheidung des BGH zugrunde lag.

Zu prüfen wird indes sein, ob der Versicherungsnehmer ggf. die Herabsetzung nach der Anpassungsmitteilung mit dem Versicherer ausdrücklich vereinbart hat im Sinne einer Individualvereinbarung. Das bloße Schweigen zu einer Änderungsmitteilung oder die Weiterzahlung von Prämien genügt für die Annahme einer insoweit (konkludenten) Individualvereinbarung aber sicherlich nicht.

II. Für die Versichererseite bedeutetet die Entscheidung:

Der BGH hat in seinem Urteil insoweit unzweideutig klargestellt, dass bei jeder Bedingungsanpassung nach § 203 Abs. 4, § 164 VVG zu prüfen ist, ob eine Regelungslücke aufgrund der festgestellten Unwirksamkeit einer Klausel entstanden ist und ob dispositives Gesetz zur Lückenfüllung bereitsteht. Ist das der Fall, scheidet die Möglichkeit der Klauselersetzung gemäß § 164 Abs. 1 Satz 1 VVG bereits an dieser Stelle aus. Verneinendenfalls ist zu prüfen, ob der ersatzlose Wegfall der unwirksamen Klausel für den Versicherer unzumutbar i.S.d. § 306 Abs. 3 BGB ist. Eine bloße Verschlechterung, ein etwaiges Prämienkalkulationsdefizit oder eine „ungewollte Überversicherung“ genügen für die Annahme der Unzumutbarkeit nicht.

Erst danach kommen die Inhaltskontrolle der Ersatzregelung und Wirksamkeitserfordernisse des § 164 Abs. 1 Satz 2 VVG zum Tragen.

Die Entscheidung des BGH bestätigt einmal mehr, dass der Verwender einer intransparenten Klausel im Zweifel auch die Folgen ihres Wegfalls hinzunehmen und zu tragen hat; insbesondere dann, wenn das Prämien-Leistungs-Verhältnis im Übrigen unangetastet bleibt.

Aus Versicherersicht stellt sich nach der BGH-Entscheidung das unliebsame Verbandsklagerisiko, nachdem der IV. Senat nun ausdrücklich festgestellt hat, dass Bedingungsanpassungen kollektiv angreifbar sind.

Die Entscheidung ist im Übrigen spartenübergreifend „einsetzbar“, weil § 164 VVG über § 203 Abs. 4 VVG in allen Zweigen mit Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts Anwendung findet.